Моночинкве

Торговое наименование:

Моночинкве ретард

Международное наименование:

Изосорбида мононитрат (Isosorbide mononitrate)

Групповая принадлежность:

Вазодилатирующее средство, нитрат

Описание действующего вещества (МНН):

Изосорбида мононитрат

Лекарственная форма:

капсулы пролонгированного действия, таблетки, таблетки пролонгированного действия

Фармакологическое действие:

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает КДО ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в "малом" круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью. Как и к др. нитратам, развивается перекрестная толерантность. После перерыва в применнии чувствительность к нему быстро восстанавливается. Антиангиальный эффект наступает через 30-45 мин после приема внутрь и продолжается до 8-10 ч.

Показания:

Стенокардия (профилактика). ХСН, гипертензия в "малом" круге кровообращения, "легочное" сердце (лечение в составе комбинированной терапии). Спазм периферических артерий (облитерирующий эндартериит, ангиоспастический ретинит).

Противопоказания:

Гиперчувствительность.C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) - геморрагический инсульт, недавно перенесенная ЧМТ, острый инфаркт миокарда (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГКМП (возможно учащения приступов стенокардии), тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, детский возраст (безопасность применения не установлена). Для пролонгированных лекарственных форм для приема внутрь - повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции.

Побочные действия:

Со стороны ССС: головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД. В редких случаях - усиление приступов стенокардии (парадоксальная реакция) и коллапс. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту. Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях - ишемия мозга. Аллергические реакции: кожная сыпь. Прочие: развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к др. нитратам), эксфолиативный дерматит.Передозировка. Симптомы: коллапс, обморочные состояния, головная боль, головокружение, сердцебиение, зрительные расстройства, гипертермия, судороги, гиперемия кожи, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, диарея, метгемоглобинемия (цианоз, аноксия - обычно при хронической передозировке), гиперпноэ, диспноэ, брадикардия, повышение внутричерепного давления, паралич, кома. Лечение: промывание желудка; при метгемоглобинемии - внутрь или в/в аскорбиновая кислота 1 г, в/в 1% раствор метилтиониния хлорида 1-2 мг/кг (до 50 мл); оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови. Симптоматическая терапия при выраженном снижении АД - в/в фенилэфрин (эпинефрин и родственные ему соединения малоэффективны).

Способ применения и дозы:

Внутрь (таблетки, капсулы), за 1 ч до или через 2 ч после еды. Капсулы принимать, не разжевывая, запивая стаканом воды. Начальная доза - 10-20 мг 2 раза в день (для ЛС средней продолжительности действия) или по 40-50 мг 1 раз в сутки (для капсул ретард и таблеток депо). Начиная с 3-4 дня дозу можно увеличить до 20-40 мг 2 раза в сутки (для ЛС средней продолжительности действия), увеличивая дозу при необходимости до 60-80 мг/сут. Максимальная суточная доза - 80 мг.

Особые указания:

В период терапии необходим контроль АД и ЧСС. В случае необходимости использовать препарат на фоне артериальной гипотензии следует одновременно вводить ЛС, обладающие положительным инотропным эффектом, или применять средства вспомогательного кровообращения. Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности; в этом случае рекомендуется отмена на 24-48 ч или после 3-6 нед регулярного приема делать перерыв на 3-5 дней, заменяя на это время изосорбид мононитрат др. антиангинальными ЛС. Следует избегать резкой отмены препарата (дозу снижать постепенно). В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Взаимодействие:

Повышает концентрацию дигидроэрготамина в плазме. Снижает эффект вазопрессоров. Барбитураты ускоряют метаболизм и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. При совместном применении изосорбида мононитрата с гипотензивными ЛС, вазодилататорами, антипсихотическими ЛС (нейролептиками), трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, этанолом, хинидином, бета-адреноблокаторами, БМКК, дигидроэрготамином и силденафилом возможно усиление гипотензивного эффекта. При комбинации с амиодароном, пропранололом, БМКК (верапамилом, нифедипином и др.) возможно усиление антиангинального эффекта. Под влиянием бета-адреностимуляторов, альфа-адреноблокаторов (дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта (тахикардия и чрезмерное снижение АД). При комбинированном применении с м-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутриглазного давления. Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие ЛС уменьшают всасывание изосорбида мононитрата в ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Ермолина В.Я., Востокова А.А., Абелевич Д.И., Уварова Е.В., Озерова Ю.Б.
Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА, кафедра внутренних болезней; кардиодиспансерное отделение 1-й градской клинической больницы, Нижний НовгородВ настоящее время для предупреждения стенокардии у больных ИБС, улучшения качества их жизни все шире используются нитропрепараты, относящиеся к мононитратам. Это обусловлено фармакокинетическими свойствами мононитратов, создающими им преимущества перед динитратами. Высокая биодоступность после приема внутрь, длительно сохраняющаяся и предсказуемая концентрация препарата в плазме обеспечивает терапевтический эффект той дозы, которая назначена больному [1, 2]. Длительное время полувыведения (в 8 раз дольше, чем у динитрата) позволяет безопасно принимать препарат 1 раз в сутки. Более редкое развитие толерантности, особенно к ретардированным формам мононитрата, эффективность при безболевой ишемии миокарда - все это привлекает внимание интернистов [1, 3, 4, 5].

Цель исследования - изучение антиангинальной эффективности и переносимости изосорбид-5-мононитрата (ИСМН) - моночинкве ретард фирмы "Берлин-Хеми" у больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК).

Материалы и методы
В исследовании участвовали 27 больных (21 мужчина и 6 женщин) в возрасте от 40 до 77 лет (средний возраст - 53,7+/-1,5 года), которые дали устное информированное согласие. Длительность стенокардии составляла 49,9+/-7,8 мес. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 16 (59,3%) больных, III ФК - у 11 (40,7%). У 18 (66,7%) пациентов в анамнезе был документально подтвержденный крупноочаговый инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-II ФК (NYHA) выявлена у 25 (92,6%) больных. У 9 (33,3%) испытуемых ИБС сочеталась с артериальной гипертензией II стадии, у 3(11,1%) - с сахарным диабетом II типа, у 20 (74,1%) - с гиперхолестеринемией более 5,2 ммоль/л, у 12 (44,4%) - с курением, у 2 (7,4%) - с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), у 11 (40,7%) - с гипертрофией левого желудочка сердца.
В исследование не включались больные с высоким классом ХСН, с высокой стойкой артериальной гипертензией, с недавно перенесенным инфарктом миокарда, пороками сердца, гипокалиемией, полной блокадой левой ножки пучка Гиса, декомпенсацией сахарного диабета, т.е. с теми состояниями, которые требуют дополнительной терапии и могли бы затруднить оценку эффективности и переносимости моночинкве ретард.
Больным за 2 суток до начала лечения отменяли всю антиангинальную терапию нитратами за исключением нитроглицерина под язык для купирования приступов стенокардии. Определяли количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Моночинкве ретард назначали по 50 мг 1 раз в сутки утром в течение 4-х недель.
Эффективность моночинкве ретард оценивали по динамике клинических проявлений (одышка при нагрузке и в покое, отеки, увеличение размеров печени), количеству приступов стенокардии, потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина, а также по динамике толерантности к повседневной физической нагрузке. Клинические проявления заболевания и побочные эффекты препарата больные ежедневно регистрировали в дневнике самонаблюдения. Кроме того, у больных еженедельно фиксировались ЧСС, АД, ЭКГ.
Для определения толерантности к физической нагрузке проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ) до начала и через 4 недели лечения по стандартному протоколу: начальная мощность нагрузки составляла 25 Вт с последующим еe увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. В конце каждой минуты регистрировали ЭКГ в 6 грудных отведениях. Нагрузку прекращали при появлении типичного приступа стенокардии и/или горизонтальной депрессии ST на 1мм и более. Анализировали максимальную мощность нагрузки и общий объем выполненной работы.
Антиишемическую эффективность оценивали с помощью холтеровского ЭКГ-мониторинга до лечения и после по длительности эпизодов ишемии за сутки. Достоверность различий оценивали с помощью критерия t Стьюдента.

Результаты и обсуждение
Антиангинальная эффективность моночинкве ретард отмечалась у 23 (85,2%) больных ИБС. Число приступов стенокардии в неделю снизилось почти на 80% и составило, соответственно, 16,2+/-3,2 и 3,3+/-1,2 (р<0,05) до и после лечения. У 6 (22,2%) больных приступы стенокардии прекратились полностью. Потребность в нитроглицерине уменьшилась на 85,4% - с 21,3+/-4,1 до 3,1+/-0,9 таблеток в неделю (р<0,05).
Под влиянием лечения моночинкве ретард уменьшились клинические проявления ХСН. Через 4 недели монотерапии 5 (71,4%) из 7 больных ИБС с ХСН II ФК перешли в I ФК ХСН (табл.).
Таблица. Влияние моночинкве ретард на клинические проявления ИБС (n=27)

показатель	до лечения	через 1 нед.	через 2 нед.	через 3 нед.	через 4 нед.	дельта, %
Количество приступов стенокардии в неделю	16,2+/-3,2	8,7+/-1,9	5,2+/-1,4*	4,0+/-1,3*	3,3+/-1,2*	-79,7%*
Количество таблеток нитроглицерина в неделю	21,3+/-4,1	9,9+/-2,5	4,9+/-1,4*	3,5+/-1,1*	3,1+/-1,1*	-85,4%*
Хороший антиангинальный эффект						23 чел. (85,2%)
ХСН:
I ФК (NYHA)	18 чел. (66,7%)				23 чел. (85,2%)
II ФК (NYHA)	7 чел. (25,9%)				2 чел. (7,4%)

Примечание: * - (р<0,05)
Отмечалась тенденция к снижению систолического АД со 139,5+/-3,3 до 130,6+/-2,4 мм рт.ст., диастолического АД - с 89,5+/-2,1 до 82,3+/-1,6 (р>0,05). Частота сердечных сокращений практически не изменялась и составляла до и после лечения, соответственно, 69,4+/-1,7 и 68,4+/-1,4 в минуту (р>0,05).
Согласно самоконтролю больных, увеличение толерантности к повседневной физической нагрузке отмечалось с первых суток приема препарата. При контрольной ВЭМ через месяц приема мoночинкве ретард отмечалась тенденция к росту толерантности к физической нагрузке. Максимальная мощность нагрузки увеличилась на 30,2%: с 86,4+/-10,8 Вт до 112,5+/-14,5 Вт (р>0,05), а общий объем выполненной работы - на 38,2%: с 461,4+/-87,7 Вт до 637,5+/-91,4 Вт (р>0,05).
По данным холтеровского мониторинга ЭКГ выявлена тенденция к снижению общей длительности эпизодов ишемии за сутки (депрессии ST) через месяц лечения на 84,3%: с 33,8+/-10,7 мин. до 5,3+/-0,8 мин. (р>0,05).
Переносимость терапии моночинкве ретард была отличной и хорошей у 23 (85,2%) пациентов. Досрочная отмена препарата потребовалась у 4 (14,8%) человек в связи с выраженной гипотензией (1 чел.), либо плохо купируемой головной болью (3 чел.). В целом, побочные эффекты отмечены у 8 (29,6%) больных. Чаще всего это была головная боль - 6 (22,2%) человек, которая уменьшалась через 2-3 дня. Признаки толерантности к препарату выявлены не были.

Выводы:
1. Моночинкве ретард в дозе 50 мг при однократном суточном приeме в течение 4-х недель у больных ИБС со стенокардией II-III ФК оказывало выраженное антиангинальное действие у 85,2% пациентов.
2. Лечение Моночинкве ретард 50 мг существенно снижает выраженность симптомов и улучшает качество жизни больных стенокардией и сердечной недостаточностью.
3. Под влиянием Моночинкве ретард 50 мг увеличивается переносимость физической нагрузки и снижается суммарная продолжительность эпизодов депрессии ST за сутки.
4. Моночинкве ретард хорошо переносится большинством больных.
Литература:
1. Белоусов Ю.Б. Изосорбид-5-мононитрат: клиническая фармакология. Новый медицинский журнал 1997; 3:3-6.
2. Интервью с проф. Вольфом Раффленбойлем (Ганновер). Значение фармакокинетики для клинического применения нитратов. Кардиология 1997; 3:69-70.
3. Пущин Ю.М., Николаева Е.П., Чурина С.К., Чурин В.Д., Недошивин А.О. Клиническая оценка эффективности препарата ретардной формы изосорбид-5-мононитрата у больных хронической ишемической болезнью сердца. Кардиология 1999; 2:45-49.
4. Фищенко А.Д., Верткин А.Л., Мартынов А.И. Применение нитратов в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 1996; 36, 6:88-95.
5. Parker I.O. IS-5-MN Study Group: Eccentric dosing with isosorbide-5-mononitrate in angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 871-876.